Legenes dilemma: når du skal lagre en premmie
"Det er ingen pålitelige medisinske kriterier for å si sikkert om en [for tidlig] baby er levedyktig" ... Gautham K. Suresh
Det nyfødte gjenopplivingstilbudet var ubehagelig varmt - temperaturen var høyt for å forhindre at en barefødt barns kroppstemperatur faller raskt. Vårt neonatologip team ble ferdig med papirarbeid på en baby vi hadde nettopp gjenopplivet da en sykepleier poppet hodet i: "Ikke gå igjen! En 23-weekers bare rullet inn, hun kan levere snart!"
Sykepleierutøveren på laget stønnet. Det var ikke nødvendig for ham å si noe mer. En baby født før 37 uker med graviditet regnes for tidlig og har større sjanse for komplikasjoner og død enn en baby født på full sikt, mellom 37 og 41 uker. Babyer født på bare 23 uker er så for tidlige at mange når opp med alvorlige ulemper, inkludert mental retardasjon, cerebral parese, blindhet og døvhet når de overlever.
På grunn av dette møter de av oss som jobber i neonatalintensive enheter (NICUs) ofte en umulig beslutning: å gi intensiv omsorg til slike babyer når de blir født, eller å gå tilbake og ikke gripe inn.
Under ideelle omstendigheter vil obstetrikerne bruke medisiner for å prøve å stoppe for tidlige sammentrekninger. Dette vil gi meg, neonatologen, tid til å snakke for å forklare risikoen, komplikasjonene og behandlingsvalgene til en prematur baby.
På grunn av den dystre prognosen for babyer født på 23 uker, ville jeg også tilby foreldrene muligheten til bare å ta vare på komfort, noe som betyr at vi bare vil varme, tørke og pakke babyen og la foreldrene holde henne. Barnet vant ofte fort.
I dette tilfellet var moderens arbeid godt på gang, og vi hadde ikke tid til å diskutere disse alternativene.
Ved siden av, i fødestuen, gikk fødselshjelpen, bosatt og sykepleiere til pasienten, som ikke var eldre enn 14. Stående ved siden av henne var hennes mor.
Jeg introduserte meg selv og spurte om de hadde noen spørsmål. Jentens mor ristet på hodet. Da jeg gikk ut, fulgte obstetrikeren meg. "Hun sier at hun ikke visste at hun var gravid til i morges, " sa han. Jenta hadde gått til legen for magesmerter, oppdaget at hun var gravid og i arbeid, og ble deretter rushed her for å levere.
Han la til: "Ultralydet sier at hun er 23 uker, vi gjentok en ultralyd, og hun kunne faktisk være mer som 22. Jeg fortalte familien at dere skal se på babyen når den er født og finne ut om det er levedyktig eller ikke. "
Jeg fryktet dette fordi det ikke er noen pålitelige medisinske kriterier for å si sikkert om en baby er levedyktig. Inntil et par tiår siden, brukte leger ofte kriterier som nyfødtens øyelokk: Hvis babyens øyelokk ble smeltet og ikke kunne åpne seg selv, trodde leger at babyen ikke ville gjøre det. Forskning viste senere at denne testen var feil.
Den beste prediktoren er et presist estimat av graviditetsalderen, beregnet fra datoen for siste menstruasjon, fra en ultralyd tidlig i svangerskapet (senere ultralyd er mindre pålitelige) eller fra in vitro befruktning. For denne pasienten hadde vi ikke slike nøyaktige estimater.
Tilbake i gjenopplivningsrommet ankom en åndedrettsvern for å koble til pusteutstyr. Med hele laget samlet, forklarte jeg at hvis moren ikke var sikker på hennes datoer; 23 uker var bare et gjetning. Vi kunne alltid trekke livsstøtte etter at vi startet det, men det ville være en katastrofal feil å la en baby dø på en feilaktig antagelse om hennes svangerskapstid.
I det øyeblikket ble fødselspleie innkalt: "Baby kommer!"
Normalt ser en fødsel på en følelse av rart. For å se et nytt liv dukker opp, for å høre hans høye protesterende protester, for å se sparken på hans lemmer og den dawning rosa fargen på huden hans som oksygenet oversvømmer kroppen hans - disse øyeblikkene fyller meg med følelse av ærefrykt, selv etter å ha vært vitne til det dem gang på gang.
En ekstremt preterm baby er annerledes. De fleste er født halte og stille. Deres hud har en usunn mørk farge og er ofte dekket med lilla blåmerker fra leveransen. De er så små og skjøre utseende.
Denne babyen dukket opp raskt, kroppen hennes glatt, dekket med fostervann og blod. Vi plasserte henne raskt på en varm gjenoppliving.
Hun hadde tynn, nesten gjennomsiktig hud, blåmer over hennes bagasjerom og immobile lemmer. Hun så veldig tidlig ut, faktisk - 22 uker var definitivt mulig - og jeg trodde et sted rundt 450 gram.
Vanligvis har babyer som veier mindre enn 500 gram en veldig dårlig prognose. Resultatet var ikke positivt.
Hun trengte oksygen. En maske ble plassert over babyens ansikt for å tvinge luften inn i lungene hennes, og en sykepleier nådde ut for å føle babyens navlestreng. "Hjertefrekvens mindre enn 60, " annonserte hun. Barnets bryst steg med hver eneste bølge av luft, men hun var ellers immobile og blå.
Den obstetriske bosatt gikk inn i rommet og peered på den lille jenta. "Familien vil ikke ha noen heroiske tiltak for babyen, " sa hun. "Hvis barnet skal lide, vil de heller slippe henne."
Vi satte et tynt rør inn i babyens luftrør for å pumpe oksygen inn i kroppen hennes. Hennes hud begynte sakte å bli litt rosa, og hennes hjertefrekvens økte.
Den fødselslege kom inn. "Gosh, hun ser ut som en 23-ukers, ikke sant?" han sa. "Er øyelokkene sammensmeltet?" Som om på cue åpnet babyen langsomt øynene sine, trakk beina og strakte armene sine. Hennes hud ble en sunn nyanse av rosa, og hun beveget seg kraftig på hennes lemmer.
Vi gjennomførte en Ballard-eksamen for å beregne babyens svangerskapstid, testing av muskelton, hud, ører og andre fysiske tegn på modenhet. Til vår overraskelse vurderte eksamen babyens svangerskap å være rundt 25 eller 26 uker. Og hun veide 650 gram; mitt visuelle estimat hadde vært vildt unøyaktig. Jeg var glad jeg ikke hadde brukt det, eller noe annet øyeblikkelig inntrykk, for å ta en snap beslutning om å gjenopplive.
Hvorfor er så mange babyer for tidlige? I noen tilfeller blir babyer forsettlig levert tidlig av leger - for eksempel hvis fortsatt graviditet utgjør en medisinsk risiko for en mor med ukontrollert høyt blodtrykk. I vårt tilfelle var årsaken usikker.
Slike spontane premature fødsler er mer vanlige blant tenåringsmødre og kvinner som er fattige, har begrenset opplæring og får utilstrekkelig fødselspleie. Maternalt røyking, alkoholforbruk, lavmorsk kroppsmasseindeks, alder over 35 og et kort intervall mellom graviditeter er også forbundet med uplanlagt tidlig fødsel.
For tretti eller 40 år siden var det vanlig å ikke gjenopplive babyer født 28 eller 30 uker. Over tid forbedret neonatal intensivteknologi og kunnskap, og intensiv omsorg tilbys på stadig lavere svangerskapstid.
Men med forbedret evne til å redde babyer ble kuttpunktet uskarpt. I dag tilbys premature babyer rundt 25 uker rutinemessig intensiv omsorg, men de på 22 eller færre uker er vanligvis ikke. Mellom de to er babyer i "grå sone".
I en ideell verden bør beslutninger om omsorg for disse grensebabyene følge prinsippene for felles beslutningsprosesser basert på inngående, medfølende diskusjoner mellom foreldrene og helsepersonellene før barnet er født.
I den virkelige verden mottar forventningsfulle foreldre ofte dårlig fødselsrådgivning og er ikke tilstrekkelig involvert i beslutningsprosessen. Preterm-arbeid utvikler seg vanligvis uventet, slik at pasientene blir innlagt fremad under tidstrykk, når de er søvnberøvet, medisinert og engstelig.
Den beste tilnærmingen til å håndtere for tidlige babyer er imidlertid å forhindre dem og å unngå disse vanskelige etiske situasjonene i utgangspunktet. Som et resultat vil neonatologer møte mindre beslutninger som det jeg møtte i leveringsrommet den dagen - og babyer, deres familier og samfunnet vil ha nytte.
Dette er et redigert utdrag av en artikkel som først dukket opp på The Washington Post.