Episiotomi i fødsel: ikke bare "litt snip"
Det er vanskelig å forestille seg hvordan noe så stort som et barns hode kan komme ut av det som ser ut til å være en relativt liten plass. Men under fødsel, perineum - området av hud og muskel mellom skjeden og anus - strekker seg for å tillate babyens hode gjennom.
Hvis barnet viser tegn på nød og må leveres raskt, eller hvis mors helse er i fare, kan jordemor eller lege anbefale å kutte perineum med kirurgisk saks for å forstørre åpningen av skjeden. Dette kalles en episiotomi.
Episiotomier ble populært blant klinikere i midten av 20-tallet og ble nesten rutinemessige. De ble beskrevet som "unkindest cut" av noen og "bare litt snip" av andre.
En advokat, Joseph DeLee, en fremtredende Chicago-obstetrikeren, foreslo selv å eliminere den andre (pressende) fosterstadiet ved rutinemessig bruk av episiotomier og tau under generell anestesi. Han beskrev fødsel som "en bestemt patologisk prosess" som var lik med å falle på en pitchfork.
Vi har siden lært klinisk uberettigede episiotomier kan forårsake unødig smerte, lacerasjon og mer alvorlig perinealt traume når kuttet strekker seg. Sammenlignet med en naturlig tåre, er episiotomi generelt mer smertefullt, fører til større blodtap og tar lengre tid å helbrede.
Men til tross for internasjonale helseorganer som fortaler en restriktiv snarere enn rutinemessig tilnærming til prosedyren, forblir episiotomi-prisene høy blant kvinner som fødes på private sykehus i mange land - inkludert verden.
Begrensning av rutinemessig bruk
Det var ikke før 1980-tallet at en forsker ved navn Sheila Kitzinger foretok en studie som viste at traumer kvinner kan lide av prosedyren. Og så, i 1984, viste forskningen fra Jennifer Sleep og kollegaer ingen fordel av praksis av rutinemessig episiotomi. Dette ble etterfulgt av flere andre forsøk som viste ingen fordel og mer skade, når det gjelder bekkenbunnsvakhet, smertefull samleie etter fødselen og perineal smerte.
I 2012 samordnet en Cochrane Systematic Review resultatene av alle randomiserte kontrollerte studier med mer enn 5000 kvinner. Det viste at det var betydelige fordeler for å begrense episiotomier, for eksempel redusert perinealtrauma, mindre suturering og færre helingsproblemer.
Episiotomi har et sted i barneomsorgen - og har potensial til å redde liv noen ganger - men de bør ikke utføres rutinemessig.
Hvor vanlig er episiotomier?
Vi har ikke en optimal episiotomifrekvens. Noen studier viser gode resultater med sikte på ingen episiotomier, og andre antyder at mellom 5-10 prosent er ideelle. Det kliniske behovet for prosedyren varierer også med forskjellige populasjoner.
Men helsepersonell og fødested ser ut til å avgjøre om episiotomier utføres, noe som tyder på at de er overutnyttede.
I USA viser nye data at episiotomibruk generelt har gått ned mellom 2006 og 2012, til 14, 4 prosent. Men det er fortsatt høyt på enkelte sykehus, med privatforsikrede kvinner mer sannsynlig å gjennomgå prosedyren.
En litt annen trend er vist i Verden med en nedgang i episiotomi-prisene i 1990-tallet, men en jevn økning fra 12, 8 prosent i 2000 til 14, 9 prosent i 2006, og deretter opp til 16, 2 prosent i 2012. Victoria har høyest sats, på en av fem leveranser.
Det er flere grunner til Worldn-trender, blant annet at kvinner har færre babyer (episiotomi er mer vanlig med en kvinnes første fødsel), endringer i etnisitet på grunn av migrasjon (episiotomi er høyere blant asiatiske og indiske kvinner) og Endringer i privat forsikringsstatus (prisene er høyere under privat obstetrisk omsorg).
I New South Wales, som registrerer sykehusspesifikke episiotomi-priser, ser vi et utvalg fra 2, 3 prosent på Moree-sykehuset til 39, 2 prosent i Kareena Private. Gjennomsnittlig rente i NSW er 26, 3 prosent på private sykehus og 14 prosent på offentlige sykehus.
En episiotomi er mer sannsynlig når:
- du har din første baby
- du har en tau eller vakuumfødsel
- du har et langt andre trinn
- du har en epidural
- Du legger fødsel på ryggen, spesielt med bein i stup
- babyens hode er i en unormal posisjon
- babyen er veldig stor
- du har en privat fødselslege som din omsorgsleverandør.
En episiotomi er mindre sannsynlig når:
- du har din andre eller påfølgende baby
- du føder i en side som ligger eller oppreist stilling
- perineal massasje har blitt gjort i de seneste stadier av graviditet
- bekkenbunnen er avslappet
- du føder barnets hode sakte eller mellom sammentrekninger
- du har en baby i et fødested eller hjemme
- du blir tatt vare på av jordmødre du kjenner og har god støtte.
Beskytter perineum
Vi har nå gode bevis på hvordan å forberede perineum for fødsel.
Min forskning viser at bruk av perineal varm komprimerer i det andre (pushing) stadiet av fødsel øker kvinners komfort og reduserer den alvorligste form for perinealtrauma. Dette er nå mye anbefalt under fødselen.
Vi vet også at virksomheten perineal massasje - forsiktig strekker perineum med fingrene - i de siste fem til seks uker før fødselen kan redusere behovet for episiotomi, særlig hos første babyer.
Å gi fødsel i oppreist stilling reduserer også behovet for episiotomi og pincettlevering.
Til slutt, fødes hjemme eller i fødselssenter fører til lavere frekvenser av episiotomi og alvorlig perineal rive, som har samme jordemor gjennom graviditet og fødsel.
Kvinner har aldri vurdert en episiotomi "litt snip", og mens de fleste bevisbaserte helsepersonellene er enige i dag, tar noen lengre tid å endre forankret praksis. Internett er abound med historier om kvinner som føler at de hadde en episiotomi mot deres vilje, og mange beskriver traumer de led.
Som med enhver kirurgisk prosedyre, hvis en episiotomi er berettiget, bør informert samtykke alltid søkt og oppnås før man noen gang utfører.
Hannah Dahlen er professor i jordemorbruk ved University of Western Sydney. Denne artikkelen oppstod først på The Conversation.